Молодой медик ищет способ врачевания

И вот пятеро американцев у нас в Центре. Они поднимаются по лестнице мимо вытянувшегося, как солдат перед генералами, вахтера, не без удивления разглядывая награды на лацкане его парадного пиджака. Гости оказались приятными людьми, склонными к завышенным оценкам, и я каждый раз призывал наших сотрудников делать скидку на американскую склонность к преувеличениям и традиционную вежливость. Не было на пяти этажах помещения, куда бы гости не заглянули, ни одного пациента и медика, с кем бы не перекинулись хотя бы парой слов, стараясь понять, почему сюда едут больные из разных стран, в том числе их соотечественники. Мне показалось, и гости потом это подтвердили, что впечатление произвел на них не сам по себе способ лечения, даже не запатентованные авторские разработки, а системный подход, объединяющий классические, модифицированные, уникальные приемы в единый поэтапный процесс лечения и реабилитации.

Они уловили и особую атмосферу в Центре, где «лечащим» ощущает себя каждый из персонала, будь то врач, медсестра, уборщица. Как заметил один из гостей, «здесь каждый квадратный сантиметр наполнен психотерапевтической аурой».

Итак, что гости увидели?

На начальных этапах лечения пациенты, только что поступив, полностью прекращают принимать наркотики; испытывая абстинентное состояние, сразу проходят через руки многих врачей (анестезиологов-реаниматоров, психотерапевтов, психиатров, наркологов, невропатологов, рефлексо- и физиотерапевтов, медиков других специальностей); они работают бок о бок, одновременно и слаженно курируя пациента на всех этапах лечения, включая общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Стержень двух первых этапов — коматозные сеансы в сочетании с очисткой крови на плазмаферезе; на сеансах коматозной терапии больного вводят на четыре часа в глубокий сон. Это не сон в обычном понимании. Медики называют такое вмешательство в организм центральной холинолитической блокадой — состояние, когда человек лежит с выключенным сознанием, без сновидений. После двух-трех сеансов из памяти пациента совершенно стирается желание найти наркотик.

Мы рассказывали о себе, ничего не тая.

Опийные наркоманы составляют большинство пациентов Центра. Наркомании, еще в шестидесятые годы мало кому известные как болезнь, двадцать лет спустя стали распространяться со скоростью эпидемии, не щадя никакой народ, никакую расу, никакой социальный класс. И когда мы с друзьями кружили по кыргызской столице в поисках помещения для будущего наркологического центра, когда обивали пороги высоких кабинетов, сталкиваясь с широким диапазоном отношений — от недоумения до враждебности, когда, повторяю, мы со свойственной молодости одержимостью шли к своей цели, кабинетная настороженность казалась нам пустяковой по сравнению с сомнениями, которые мучили нас самих: каким должен быть современный наркологический центр?

Существует множество национальных программ лечения, включающих разработанные медиками подходы к терапии и реабилитации наркоманий (опийной, кокаиновой, гашишной, амфетаминового типа и т.д.). Их придерживаются наркологические структуры, государственные и частные, созданные при психиатрических клиниках, разного рода институтах, колледжах, университетах, существующие самостоятельно. При всей основательности их понимания проблемы, при опоре на крупные медицинские авторитеты, при хороших возможностях финансирования лечебных программ эффективность результатов лечения в мире столь мала (от пяти до десяти процентов), что до сих пор не утихают споры о том, а поддается ли вообще наркомания лечению. И хотя Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году обосновала концепцию, отвечающую утвердительно, серьезные медики, даже наркологи, имеющие успехи в излечении своих пациентов, продолжают сомневаться, стараясь развести по разные стороны понятия «лечить» и «вылечить».

Единственное, что объединяет оппонентов, — это одинаковый или похожий взгляд на причины приобщения к наркотикам значительной части населения, в том числе ее молодой составляющей. Еще недавно средний возраст потребителей конопляных наркотиков был чуть больше восемнадцати лет, героина — за двадцать, кокаина — почти двадцать один с половиной, но в последнее время возраст угрожающе резко молодеет; известны случаи массового употребления наркотиков младшими школьниками, независимо от того, из состоятельных ли они семей или бедных, из развитых ли они стран Европы или нищенских стран Африки. Существует множество обстоятельств медицинского, социального, общественного характера, способствующих эпидемии и хорошо известных всем, кто об этом задумывается. Истины ради следует признать, что есть причины труднообъяснимые, не поддающиеся осмыслению, недоступные пониманию врача, даже самого тонкого психиатра. Но если нам не все известно о причинах — как искоренять наркоманию?

Все это мы держали в уме, когда спорили, на каких принципах должен работать наркологический центр, молодой не по дате возникновения, даже не по среднему возрасту медиков, а по подходам, нами разработанным или модифицированным с использованием собственных лечебных новшеств. Принципиальными для нас были два момента: комплексный подход к решению терапевтических и реабилитационных задач, а также работа с каждым пациентом по индивидуальной программе, учитывающей особенности личности — психики, интеллекта, культуры и его готовности к социальной реинтеграции. Не буду утверждать, будто эти идеи мы сформулировали для себя с самого начала; время постоянно вносило коррективы, но, что без сомнения, задумывая Центр, мы твердо знали, что многие аспекты работы, волнующие нас, будет неоткуда заимствовать, придется до всего доходить самим. Мы видели наркологический центр с мощным научным отделом, патентной, информационной, маркетинговой службами.

В 1991 году это были наши грезы.

Теперь, подъезжая утром к зданию МЦН, мимо флагштоков, на которых развеваются флаги многих стран, с которыми сотрудничает Центр, я тороплюсь на пятиминутку. В зале заседаний собирается весь лечащий персонал — врачи-наркологи, психиатры, невропатологи, терапевты, кардиологи, физиотерапевты, анестезиологи, в их числе доктора и кандидаты медицинских наук, а также квалифицированные фармакологи, лаборанты, медицинские сестры. На каждого пациента у нас приходится по три медицинских работника. Я вижу лица друзей, которые вместе со мной почти с самого начала, и не отвернулись, когда нас называли «шарлатанами», и это было самое деликатное, что раздавалось с трибун в наш адрес; услышу короткие — одна-две минуты! — доклады руководителей структур, обойду с дежурными врачами основные службы и палаты, в каждой по два человека — пациент и его сопровождающий, и, вернувшись в свой кабинет на третьем этаже, дам себя закрутить бесконечным телефонным звонкам и факсам, дожидающимся в приемной посетителям, разговорам с врачами, менеджерами, поварами, представителями городских властей, наркологами из соседних областей, для которых Центр — основная база их группового профессионального усовершенствования.

Американские коллеги у меня в кабинете.

— Вы могли бы рассказать о философии Центра?

Нет, это невозможно передать, как трудно мы к ней шли, о чем спорили, почему теряли надежды. Многие проблемы возникают из воздуха конкретных обстоятельств, и надобно постоянно дышать этим воздухом, жить внутри обстоятельств, чтобы всею кожей чувствовать и понимать, что происходит вокруг. И я называю основы, удивляясь тому, какими они теперь кажутся очевидными, а не выстраданными, не мучительно доставшимися нам.

Пять принципов, нами разработанных, у нас впервые внедренных, а теперь отчасти используемых в наркологических службах других стран, мне кажется, доказали свою жизненность и перспективность; во всяком случае, они приняты нашими пациентами, как гарантия их собственных интересов.

Во-первых, видеть цель в освобождении больного не только от физической зависимости (сегодня это не представляет большого труда), а от зависимости психической; фармакологическими средствами мы воздействуем на структуры головного мозга, изменяя психическое состояние пациента, тем самым создавая условия для проведения психотерапии, способной восстанавливать нарушенные психические функции, устранять влечение к наркотическим веществам, внедрять в сознание твердую установку на здоровый образ жизни.

Во-вторых, абсолютная добровольность пациента довериться врачам и пройти курс лечения, временами довольно жесткий, требующий эмоциональной и физической сосредоточенности. Бессмысленно предлагать этот курс молодому лоботрясу, которого в клинику за руку притащила мать, а он упирается, не хочет, но подчиняется властному характеру матери или, напротив, ее безутешным слезам. Если нам не удастся пробудить в нем интерес, если он сам не примет решения, лучше посоветовать матери не выбрасывать деньги на ветер.

В-третьих, полный отказ от любых элементов тюремной атрибутики. Центр не знает решеток на окнах, пропускной системы, каких-либо ограничений в передвижениях пациентов по зданию Центра и вне его: пожалуйста, можно выйти в город, побывать на рынке, пойти в театр, встретиться с родственниками; при соблюдении распорядка дня — никаких проявлений недоверия и запретов, унижающих человека. Взаимные — Центра и пациента — права и обязанности содержатся в контракте, подписываемом обеими сторонами.

В-четвертых, пациент принимается в Центр только в сопровождении родственника или близкого, значимого для больного человека; он находится при больном в течение всего курса лечения, выступая одновременно как ходатай по делам больного перед лечащими врачами, так и первым помощником врачей в их работе с больным. Сопровождающего мы считаем активным участником терапевтического процесса. Его присутствие на всех этапах лечения — важнейший элемент психотерапии .

В-пятых, абсолютная открытость для пациента и сопровождающего всей технологии лечения с обстоятельным предварительным разъяснением лечащего врача смысла каждого предстоящего этапа взаимной работы. Здесь нет места предубеждениям медиков против страдающих зависимостью и нет недоверия к врачам со стороны пациентов. С самого начала госпитализации медики и больные выступают в одной команде. Они партнеры, в равной мере ответственные за результаты совместных усилий.

Мы зашли в палату. На койке лежал недавно поступивший больной из индустриального центра на Урале. Состоятельный человек, владелец магазинов, он не раз лечился в клиниках России и Израиля, ему было с чем сравнивать.

— Везде мною занимались врачи разных специальностей. Приходили наркологи, приходили психиатры, приходили терапевты, и каждый лечил, как он понимал мое состояние с его точки зрения. Все были очень неплохие специалисты, между прочим. Но здесь в первый раз врачи тех же специальностей собрались вместе и со мной вырабатывали единый план лечения. Меня больше не рвут на части, а соединяют, что осталось, в одно целое.

История с приездом делегации из Нью-Йоркского университета отвлекла меня от рассказа о том, как складывалась моя жизнь после того, как мы с семьей оставили Ош и перебрались в Бишкек, тогда все еще город Фрунзе. В институте мне предложили тему большой научной работы: «Течение алкоголизма в условиях Кыргызстана». Кажется, никто всерьез им не занимался, и я с энтузиазмом наивного первопроходца развернул кипучую деятельность. Но, беседуя с больными, изучая статистику, я пришел к вопросу, над которым раньше не задумывался: а что, кыргызы пьют не так, как русские, казахи, узбеки? Или поведенческий рисунок напившегося моего земляка сильно отличается от вывертов пьянчужки где-нибудь на набережной Сены или в подворотнях Неаполя?

Я погрузился в литературу и, как ни заманчива была защита диссертации, по тем временам вполне «проходной», даже «актуальной», заставил себя сказать самому себе — нет… Меня привлекала скорее медицинская практика, и я искал работу лечащего врача. Не последнюю роль в этих поисках играли семейные обстоятельства. Мы с Розой и маленьким сыном Уланом жили в стесненных условиях, считали каждую копейку. А мне к тому же надо было помогать братьям-студентам.

Чемодан с материалами диссертации я задвинул под кровать и долго перебивался случайными заработками. Иногда приходил в расположенный рядом с моим институтом республиканский психоневрологический диспансер, там дежурили мои знакомые, смотрел их больных, но своей практики у меня долго не было. В девятом отделении диспансера, где лечили острые психозы, работал отец. Видя, как я маюсь, он предложил:

— Может быть, возьмешь трех-четырех больных? Пролечишь классическим методом, гипнозом, то есть «собачьим рефлексом»?

«Собачьим» в кругу медиков называли тошно-рвотный рефлекс по методу В.Е.Рожнова.

Существует множество традиционных и нетрадиционных способов лечения алкогольной зависимости. Обычно в наркодиспансерах проводят курс лечения с тетурамом и антабусом, вызывающими стойкое отвращение к алкоголю. Эффект закрепляется с помощью «эспирали» или «торпеды», которые держат больного в постоянном напряжении и страхе. Психологическая зависимость пациента от алкоголя при этом сохраняется, и в любой момент возможен рецидив.

Интереснее других был в 70-80-е годы метод украинского психотерапевта А.Р. Довженко, обладавшего большим тактом в подходе к больным. Он воздействовал на больного словом, проводил групповые сеансы лечебного гипноза. Применяя специальные медикаменты, в момент сеанса лечения он закладывал в мозг пациента противоалкогольный код, добиваясь хороших результатов. Он умел освободить больного от алкогольной зависимости за два-три часа. Не каждый больной мог быть пациентом созданного им центра «ДАР». В ряду противопоказаний — шизофрения, паранойя, тяжелые последствия черепно-мозговой травмы. Между тем у немалого числа хронических алкоголиков именно такие заболевания.

К сожалению, этим методом стали неразборчиво пользоваться многие медики. Тиражирование привело к дискредитации метода.

Все это я держал в уме, когда я шел в диспансер. Четвертым отделением заведовал В. М. Работкин. Он четверть века работал с моим отцом.

— Жениш, не возьмешь ли и у меня шестерых больных? — предложил он. Это было несказанное доверие. Началась моя работа в диспансере. После тестирования я водил больных в помещение с приглушенным боковым светом, звуконепроницаемыми стенами (гипнотарий). С лаборантом Владиком мы укладывали больных на кушетки, и я начинал работать, произнося негромко, четко, властно слова, погружающие в гипнотический сон, в промежуточное состояние между бодрствованием и сном, в некий транс, когда при общей заторможенности участков головного мозга в коре больших полушарий остается охранный пункт, обеспечивающий контакт между больным и врачом.